療養病棟に入院する患者の医療区分やADL区分は、療養病棟入院基本料の算定に直結する重要な評価です。
そのため、入院患者ごとに毎日これらの区分を確認し、「医療区分・ADL区分等に係る評価票」に正確に記録することになっています。
また、その評価を行う際には、「医療区分・ADL区分等に係る評価票 評価の手引き」を基準として用いることになっています。
この記事では、この手引きに基づき、「医療区分㉞：末期腎不全」の項目を分かりやすく解説し、現場での評価のポイントを整理します。
医療区分「末期腎不全」の算定要件と評価・判断基準
医療区分「末期腎不全」の算定要件と評価・判断基準について解説します。
算定期限（なし）・医療区分2に該当
【処置等に係る医療区分㉞】末期腎不全
| 分類 | 医療区分 | 算定期間 | 評価の単位 |
|---|---|---|---|
| 疾患・状態 | 医療区分2 | 期間に限りあり | 1日毎 |
医療区分の定義（医科点数表の解釈での記載事項）
医療区分「末期腎不全」は、医科点数表の解釈において以下のように記載されています。
32. 末期心不全
| 項目の定義 |
| 末期腎不全（器質的な腎障害により、適切な治療が実施されているにもかかわらず、慢性的に日本腎臓学会慢性腎臓病重症度分類Stage G5以上に該当し、腎代替療法を必要とする状態であるが、透析療法の開始又は継続が困難である場合であって、医療用麻薬等の投与にある苦痛のコントロールが必要な状態に限る。） |
| 評価の単位 |
| 1日毎 |
| 留意点 |
| ここでいう末期とは、医学的に終末期と判断され、目安としてPalliative Performance Scale（PPS）が40％以下の状態をいう。また、ここでいう医療用麻薬等の投与による苦痛のコントロールが必要な状態とは、末期腎不全に伴う痛み、呼吸困難、浮腫、悪心、掻痒感等の症状に対し、医療用麻薬や利尿薬等の投与を要する状態をいう。 |
医療区分の算定要件・確認事項
医療区分の評価に間違いがないように、以下の点に注意しましょう。
① 医学的に「終末期」と判断されている
医学的に終末期と判断される状態であること。
目安としてPalliative Performance Scale（PPS）が40％以下の状態をいう。
② 日本腎臓学会慢性腎臓病重症度分類Stage G5以上に該当
器質的な腎障害により適切な治療が実施されている状態でも、慢性的に日本腎臓学会慢性腎臓病重症度分類Stage G5以上に該当する。
③ 「②」状態で、以下に該当する
「②」の状態に加えて、以下に該当する場合。
腎代替療法を必要とするが、透析療法の開始、または継続が困難である場合で、医療用麻薬等の投与にある苦痛のコントロールが必要な状態である。
ここでいう医療用麻薬等の投与による苦痛のコントロールが必要な状態とは、末期腎不全に伴う痛み、呼吸困難、浮腫、悪心、掻痒感等の症状に対し、医療用麻薬や利尿薬等の投与を要する状態をいう。
判断・評価のチェックポイント
評価のチェックポイントを確認して、評価ミスや記入漏れがないようにしましょう。
① 該当要件のチェックポイント
| 該当要件のチェックポイント | |
|---|---|
| ☐ | 医学的に終末期と判断される状態である。 （PPS40％以下の状態が目安） |
| ☐ | 慢性的に日本腎臓学会慢性腎臓病重症度分類Stage G5以上に該当する。 |
| ☐ | 腎代替療法を必要とするが、透析療法の開始、または継続が困難である場合で、医療用麻薬等の投与にある苦痛のコントロールが必要な状態である。 |
② 算定期間のチェックポイント
| 算定期間のチェックポイント | |
|---|---|
| ☐ | 1日毎に評価を行っている。 |
※クリックすると開きます。
≪評価の手引き≫
≪処置等に係る医療区分≫
【算定期間に限りのある医療区分】
［医療区分３（別表第五のニ）］
［医療区分２（別表第五の三）］
【算定期間に限りのない医療区分】
［医療区分３（別表第五のニ）］
［医療区分２（別表第五の三）］
- ㊲ 中心静脈栄養（対象疾患以外、30日を超える）
- ㊳ 人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流・血漿交換療法
- ㊴ 肺炎
- ㊵ 褥瘡
- ㊶ 末梢循環障害による下肢末端の開放創
- ㊷ うつ症状
- ㊸ 喀痰吸引（1日8回以上）
- ㊹ 気管切開・気管内挿管（発熱なし）
- ㊺ 創傷、皮膚潰瘍、下腿・足部の蜂巣炎、膿等の感染症
- ㊻ 酸素療法（高密度除く）
≪疾患・状態に係る医療区分≫
【算定期間に限りのある医療区分】
［医療区分２（別表第五の三）］
【算定期間に限りのない医療区分】
［医療区分３（別表第五のニ）］
［医療区分２（別表第五の三）］
- ㉒ 筋ジストロフィー
- ㉓ 多発性硬化症
- ㉔ 筋萎縮性側索硬化症
- ㉕ パーキンソン病関連疾患
- ㉖ その他の指定難病等
- ㉗ 脊髄損傷
- ㉘ 慢性閉塞性肺疾患
- ㉙ 別紙8の2の注2を参照 （※まだまとめていません。）
- ㉚ 基本診療料の施設基準等の別表第五の三の三の患者 （※まだまとめていません。）
- ㉛ 悪性腫瘍（疼痛コントロールが必要な場合に限る）
- ㉜ 末期呼吸器疾患
- ㉝ 末期心不全
- ㉞ 末期腎不全
- ㉟ 他者に対する暴行
- ㊱ A212の注2に規定する準超重症の状態（15歳未満に限る）
≪ADL区分≫
≪身体的拘束の実施≫
医療区分は入院基本料にどう影響するのか？
療養病棟入院基本料を算定する療養病棟では、入院患者の医療区分・ADL区分の評価を行い、それをもとに入院料が決定する仕組みになっています。
入院患者の医療区分・ADL区分の評価
医療区分は「入院患者の医療必要度」を評価したもので、その評価によって「医療区分1、医療区分2、医療区分3」のいずれかに決定されます。
| 医療の必要度 | 低い | ⇔ | 高い |
| 医療区分 | 医療区分１ | 医療区分２ | 医療区分３ |
ADL区分は「入院患者の介護必要度」を評価したもので、その評価によって「ADL区分1、ADL区分2、ADL区分3」のいずれかに決定されます。
| 介護の必要度 | 低い | ⇔ | 高い |
| ADL区分 | ADL区分１ | ADL区分２ | ADL区分３ |
医療区分・ADL区分による入院料の決定
療養病棟入院基本料は30分類に分かれていて、医療区分とADL区分の組み合わせによって、入院料1～入院料30までのいずれかになる仕組みになっています。
医療区分とADL区分の組み合わせは、
- 疾患・状態に係る医療区分1・2・3
- 処置等に係る医療区分1・2・3
- ADL区分1・2・3
上記の3つを組み合わせた27分類に、「スモンに関する3分類」を加えた計30分類の入院料になっています。
（ 疾患・状態の医療区分1～3 × 処置等の医療区分1～3 × ADL区分1～3 ）
+
スモン3分類
⇩⇩⇩⇩⇩⇩
（ 3 × 3 × 3 ） + 3 ＝ 27 + 3 ＝ 30分類の入院料
［R8年度診療報酬改定版］医療区分2・3の割合｜Excelシートの紹介
［令和8年度診療報酬改定版］医療区分2・3の割合について、Excelシートをnoteにて公開中です。
「医療区分2・3の割合｜Excelシート」では、以下の4シートをひと月分として、入力を行っていきます。
① 割合シート
「割合シート」では、医療区分2・3の割合を求めます。
≪主な入力項目≫
- 患者氏名
- 日々の入院料
- 前月、前々月の医療区分2・3の総数
- 前月、前々月の延べ患者数
上記項目の入力によって、以下が自動計算されます。
- その月の最大入院数、最小入院数、延べ患者数、重症度割合
- 直近3ヵ月の重症度割合
- 入院料1～30の総数
② 分類シート
「分類シート」では、入院患者の医療区分を分類します。
≪主な入力項目≫
- ADL区分（その月の主な区分）
- 算定した医療区分（疾患・状態）（処置等）の内容
上記項目の入力によって、以下が自動計算されます。
- 医療区分（疾患・状態）の分類（％表示）
- 医療区分（処置等）の分類（％表示）
- 医療区分（疾患・状態）と医療区分（処置等）を合わせた分類（％表示）
③ 拘束シート
「拘束シート」では、身体的拘束の実施割合を計算します。
≪主な入力項目≫
- 身体的拘束を実施した日
- 前月、前々月の身体的拘束を実施した日数
- 前月、前々月の入院料算定日数
上記項目の入力によって、以下が自動計算されます。
- その月の身体的拘束の実施日数、入院料算定日数、身体的拘束の実施割合
- 直近3ヵ月の身体的拘束の実施割合
④ 点数シート
「点数シート」では、入院料の件数に対しての診療報酬を計算します。
≪主な入力項目≫
- 一般、生活療養における各入院料の数
- 入院基本料1、入院基本料2、特別入院基本料の選択
上記項目の入力によって、以下が自動計算されます。
- 入院料別の診療報酬点数
- 入院料の診療報酬の合計点数
医療区分「末期腎不全」に関連する用語
「末期腎不全」とは？
末期腎不全とは、腎臓の機能が正常時の15％未満にまで極端に低下し、老廃物や余分な水分の排出ができなくなった状態です。
自力での生命維持が困難になるため、血液透析、腹膜透析、腎移植といった「腎代替療法」の開始が必要となります。
末期腎不全の主な原因疾患は以下の通りです。
- 糖尿病性腎症（最も多い）
- 腎硬化症（高血圧などが原因）
- 慢性糸球体腎炎
「日本腎臓学会慢性腎臓病重症度分類」とは？
日本腎臓学会慢性腎臓病重症度分類については、日本腎臓学会のホームページでCKD診療ガイドを閲覧することが可能です。
外部リンク：一般社団法人 日本腎臓学会（診療ガイドライン）
外部リンク：CKD診療ガイド2024
CKDの重症度分類については、「CKD診療ガイド2024：p7～8」に記載されています。
日本腎臓学会：CKD診療ガイド2024：ｐ8
「医療用麻薬」とは？
医療用麻薬は、主にがんによる強い痛みや息苦しさなどの症状を和らげるために使用される鎮痛薬（オピオイド鎮痛薬）です。
脳や脊髄のオピオイド受容体に作用することで鎮痛効果を発揮します。
医療用麻薬には様々な種類があり、痛みの強さに応じて使い分けられます。
| 種類と投与方法 | |
|---|---|
| 主な種類 | モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、コデイン、トラマドールなどがあります。 |
| 投与経路 | 飲み薬（錠剤、散剤、液剤）、貼り薬、坐薬、注射薬などがあり、患者さんの状態や症状の強さに応じて選択されます。注射薬は、携帯装置を用いて自宅療養時にも使用可能です。 |
「終末期」とは？
終末期とは、病気の進行や高齢による衰弱により、複数の医師が客観的に回復の見込みがないと判断し、余命が数週間から数ヶ月以内と予測される時期を指します。
この時期は延命治療を優先するのではなく、身体的・精神的な苦痛を和らげ、患者さんらしい最期の時間を過ごせるようにケアを行うことが最大の目的となります。
「Palliative Performance Scale（PPS）」とは？
Palliative Performance Scale（PPS）とは、終末期や進行した疾患を持つ患者さんの全身状態や生活機能（パフォーマンス）を10〜100%の11段階で客観的に評価する指標です。
医療チーム間の共通言語として、病状の進行度や予後の予測、ケア方針の決定に活用されます。
PPSは以下の5つの項目を総合的に観察し、最も当てはまる%（パーセンテージ）を決定します。
- 歩行能力（起居）
- 活動レベルと病状
- 自己ケア（ADL）
- 経口摂取量
- 意識レベル
100%に近いほど健康な状態に近く、数字が下がるにつれて機能低下が進んでいることを示します。
| スコア | 状態 |
|---|---|
| 100 ～ 70％ | 自立 〜 一部介助。 通常の生活や仕事はある程度可能ですが、徐々に疲労が目立ち始めます。 |
| 60 ～ 50％ | 日中の大部分を座るか横になって過ごし、身の回りのこと（ADL）に介助が必要になります。 |
| 40 ～ 30％ | ほぼ寝たきり（ベッド上）となり、食事の摂取量も大きく減少します。 |
| 20 ～ 10％ | 完全な寝たきり状態で、意識レベルの低下（傾眠や昏睡）がみられます。 |
| 0％ | 死亡 |
