【届出の不受理要件】違反・不正があると施設基準の届出は受理されない

参考資料：医科点数表の解釈「令和8年6月版」

医療機関は厚生局に施設基準の届出を行い、その届出が受理されれば、診療報酬の算定が可能になります。

ただし、違反や不正があると届出は受理されないことがあります。

この記事では、「「基本診療料の施設基準等に係る届出」の不受理要件」について基本的な概要と考え方をまとめます。

医科点数表の解釈における「不受理要件」の記載内容

「基本診療料の施設基準等に係る届出」の不受理要件については、医科点数表の解釈において以下のように記載があります。

【基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて】：抜粋

（令6.3.5 保医発 0305 5）

5　基本診療料の施設基準等に係る届出を行う保険医療機関が、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないものであること。

（1）当該届出を行う前6か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがある保険医療機関である場合。

（2）当該届出を行う前6か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成18年厚生労働省告示第107号）に違反したことがある保険医療機関である場合。

（3）当該届出を行う前6か月間において、健康保険法（大正11年法律第70号）第78条第１項（同項を準用する場合を含む。）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号。以下「高齢者医療確保法」という。）第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた保険医療機関である場合。なお、「診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」（平成12年5月31日保発第105号厚生省保険局長通知）に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合をいうものとする。

（4）地方厚生（支）局長に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成18年厚生労働省告示第104号）に該当している保険医療機関である場合。

医科点数表の解釈（令和8年6月版）ｐ1414

不受理要件に該当するもの

医科点数表の解釈における「基本診療料の施設基準等に係る届出」の不受理要件の記載についてまとめていきます。

届出前６か月に当該届出に関して「不正・不当」な届出を行ったことがある

届出を行う６か月以内の期間に、その届出に係る事項に関して「不正・不当」な届出を行ったことがある場合には、不受理要件に該当します。

届出前６か月に療担規則・薬担規則等に「違反」したことがある

届出を行う６か月以内の期間に、療担規則・薬担規則・療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成18年厚生労働省告示第107号）に違反したことがある場合は、不受理要件に該当します。

届出前６か月に診療内容・診療報酬の請求に関して「不正・不当」な行為が認められた

届出を行う６か月以内の期間に以下に基づいた検査等の結果、診療内容または診療報酬の請求に関し、不正または不当な行為が認められている場合は、不受理要件に該当します。

• 健康保険法：第78条第１項　⇨　後述
• 高齢者の医療の確保に関する法律（高齢者医療確保法）第72条第１項の規定　⇨　後述

「診療内容または診療報酬の請求に関し、不正または不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合になります。

届出時点において「入院患者数の基準・医師等の員数の基準・入院基本料の算定方法」に該当している

当該届出を行う時点に、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準・医師等の員数の基準・入院基本料の算定方法に該当している保険医療機関である場合いは、不受理要件に該当します。

健康保険法（第78条第１項）

健康保険法（第78条第１項）には、以下のように記載があります。

（保険医療機関又は保険薬局の報告等）

第七十八条

厚生労働大臣は、療養の給付に関して必要があると認めるときは、保険医療機関若しくは保険薬局若しくは保険医療機関若しくは保険薬局の開設者若しくは管理者、保険医、保険薬剤師その他の従業者であった者（以下この項において「開設者であった者等」という。）に対し報告若しくは診療録その他の帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、保険医療機関若しくは保険薬局の開設者若しくは管理者、保険医、保険薬剤師その他の従業者（開設者であった者等を含む。）に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは保険医療機関若しくは保険薬局について設備若しくは診療録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。

健康保険法（第78条第１項）

高齢者医療確保法（第72条第１項）

（保険医療機関等の報告等）

第七十二条

厚生労働大臣又は都道府県知事は、療養の給付に関して必要があると認めるときは、保険医療機関等若しくは保険医療機関等の開設者若しくは管理者、保険医等その他の従業員であつた者（以下この項において「開設者であつた者等」という。）に対し報告若しくは診療録その他の帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、保険医療機関等の開設者若しくは管理者、保険医等その他の従業者（開設者であつた者等を含む。）に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは保険医療機関等について設備若しくは診療録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。

高齢者医療確保法（第72条第１項）