【正確な評価のために】「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の記入は誰がするのが最適か？

療養病棟入院基本料を算定する療養病棟では、入院患者の医療区分・ADL区分の評価を毎日行い、その結果を「医療区分・ADL区分等に係る評価票」に記入します。

この毎日の評価と記入について、医科点数表の解釈に「誰がする」といった記載はありません。

そのため、医療機関ごとにそれぞれ運用を行っていると思います。

今回は、この運用方法について正確な評価のために、どのように記入や確認をすることが最適なのかを考えます。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の”正確な評価”が必要な理由

療養病棟入院基本料を算定する療養病棟では、入院患者の医療区分・ADL区分の評価を毎日行い、その結果を「医療区分・ADL区分等に係る評価票」に記入するようになっています。

この評価票の運用にあたっては、正確に評価を行い記入をすることが大切です。

評価票の運用について（医科点数表の解釈：記載事項）

医療区分・ADL区分の評価にの運用については、医科点数表の解釈に以下の記載があります。

記載内容をしっかり確認しておきましょう。

記載事項 ①：「毎日の評価と記入（すべての該当項目）」が必要

療養病棟入院基本料を算定する療養病棟では、入院患者の医療区分・ADL区分の評価を毎日行い、その結果を「医療区分・ADL区分等に係る評価票」に記入するようになっています。

また、その際、該当する項目すべてに記入をするようになっています。

　当該療養病棟に入院する患者については、別添6の別紙8の「医療区分・ADL区分等に係る評価票　評価の手引き」を用いて毎日評価を行い、別添6の別紙8の2の「医療区分・ADL区分等に係る評価票（療養病棟入院基本料）」の所定の欄に記載すること。その際、該当する全ての項目に記載すること。

医科点数表の解釈（令和6年6月版）ｐ1318

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　当該療養病棟に入院する患者については、別添6の別紙8の「医療区分・ADL区分等に係る評価票　評価の手引き」を用いて毎日評価を行い、別添6の別紙8の2の「医療区分・ADL区分等に係る評価票（療養病棟入院基本料）」の所定の欄に記載すること。その際、該当する全ての項目に記載すること。

「医療区分・ADL区分の評価」はすべての入院患者に対して毎日実施し、該当する項目すべてを評価票に記入します。そのため、評価に携わるスタッフは医療区分・ADL区分について十分な知識が必要になります。

記載事項 ②：評価の結果で「入院料が決定」する

療養病棟入院基本料を算定する療養病棟では、医療区分・ADL区分の評価の結果によって入院患者の「入院料が決定」するようになっています。

注1　・・・・・当該基準に係る区分及び当該患者の疾患、状態、ADL等について別に厚生労働大臣が定める区分に従い、当該患者ごとにそれぞれ所定点数を算定する。・・・・・

医科点数表の解釈（令和6年6月版）ｐ93

（1）　・・・・・「注1：療養病棟入院基本料1、療養病棟入院基本料2」の入院料については、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして届け出た療養病棟に入院している患者について、別に厚生労働大臣が定める区分（1日に2つ以上の区分に該当する場合には、該当するもののうち最も高い点数の区分）に従い、当該患者ごとに入院料1等の各区分の所定点数を算定し、・・・・・

医科点数表の解釈（令和6年6月版）ｐ89

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注1　・・・・・当該基準に係る区分及び当該患者の疾患、状態、ADL等について別に厚生労働大臣が定める区分に従い、当該患者ごとにそれぞれ所定点数を算定する。・・・・・

（1）　・・・・・「注1：療養病棟入院基本料1、療養病棟入院基本料2」の入院料については、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして届け出た療養病棟に入院している患者について、別に厚生労働大臣が定める区分（1日に2つ以上の区分に該当する場合には、該当するもののうち最も高い点数の区分）に従い、当該患者ごとに入院料1等の各区分の所定点数を算定し、・・・・・

現在は、令和6年の診療報酬改定において、医療区分・ADL区分の評価の組み合わせで30分類の入院料に振り分けられる仕組みになっています。そのため、もし医療区分・ADL区分の評価に誤りがあれば、間違った入院料が決定される可能性があります。

記載事項 ③：評価の結果は「療養病棟入院基本料の施設基準」の要件に関わる

療養病棟入院基本料の施設基準では、「療養病棟入院基本料1で医療区分2・3の割合が8割以上」、「療養病棟入院基本料2で医療区分2・3の割合が5割以上」を満たすことが要件になっています。

療養病棟入院基本料1	療養病棟入院基本料2
医療区分2・3の患者の合計が「8割以上」	医療区分2・3の患者の合計が「5割以上」

ロ 療養病棟入院料1の施設基準

当該病棟の入院患者のうち医療区分3の患者と医療区分2の患者との合計が8割以上であること。

医科点数表の解釈（令和6年6月版）ｐ1249

ハ 療養病棟入院料2の施設基準

当該病棟の入院患者のうち医療区分3の患者と医療区分2の患者との合計が5割以上であること。

医科点数表の解釈（令和6年6月版）ｐ1249

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ロ 療養病棟入院料1の施設基準
当該病棟の入院患者のうち医療区分3の患者と医療区分2の患者との合計が8割以上であること。

ハ 療養病棟入院料2の施設基準
当該病棟の入院患者のうち医療区分3の患者と医療区分2の患者との合計が5割以上であること。

「医療区分2・3の割合」は、その月の全ての入院患者の医療区分の評価の結果をもとに計算します。そのため、正確な評価が実施されていなければ誤った計算結果が算出されてしまいます。

「正確な評価」と「正確な記入」の重要性

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の運用にあたっては、正確な評価を行い、正確な記入をすることがとても重要になります。

その理由は、先ほど説明した通り、評価の結果が「患者の入院料」「療養病棟入院基本料の施設基準の要件」に大きく関わっているからです。

医療区分・ADL区分の評価

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患者の入院料の決定・療養病棟入院基本料の施設基準の要件

仮に、病棟で誤った評価がされ、評価票に誤った記入がされれば、入院患者に誤った入院料が請求されることになってしまいます。

また、施設基準の要件である「医療区分2、3の割合」も誤った計算結果になってしまい、最悪の場合、あとで返還（不適切な診療報酬を返すこと）の指示を受ける可能性あります。

そのような事態に陥らないようにするために、日頃から患者の医療区分・ADL区分の評価を正確に行い、記入ミスがないようにチェックする体制を整えておくことが必須になります。

医療区分・ADL区分の誤った評価と記入

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誤った入院料の請求・施設基準「医療区分2、3の割合」の誤り

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最悪の場合、返還（不適切な診療報酬を返すこと）の指示を受ける

返還金が発生すると一定期間を遡って診療報酬を返さないといけなくなります。

医療区分・ADL区分の正確な評価・記入のために

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」は病院の運営にも関わる重要なものであるため、毎日の評価を正確に行い、評価票に記入ミスがないようにしなくてはいけません。

正確な評価・記入のために、どのような運用をするのが望ましいのかを医療区分とADL区分のそれぞれで考えてみましょう。

医療区分の評価は誰がする？

医療区分は入院患者の医療必要度を評価します。

そのため、「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の医療区分の評価項目をしっかり理解している看護師が評価にあたることが大切です。

医療区分の評価項目の種類

医療区分の評価項目は、「処置等に関するもの」と「疾患・状態に関するもの」の2つに分類され、該当するものを評価票へ記入するようになっています。

処置等に係る医療区分	疾患・状態に係る医療区分
【算定期間に限りのある医療区分】 ≪医療区分3≫ 　① 24時間持続しての点滴 　② 中心静脈栄養（対象疾患以外、30日以内） ≪医療区分2≫ 　④ 尿路感染症 　⑤ リハビリテーション 　⑥ 脱水 　⑦ 頻回の嘔吐 　⑧ せん妄 　⑨ 経腸栄養 　⑩ 頻回の血糖検査	【算定期間に限りのある医療区分】 ≪医療区分2≫ 　③ 消化管等の体内からの出血
【算定期間に限りのない医療区分】 ≪医療区分3≫ 　⑭ 中心静脈栄養（対象疾患を有する場合） 　⑮ 人工呼吸器 　⑯ ドレーン法 　⑰ 気管切開・気管内挿管+発熱 　⑱ 酸素療法（高密度） 　⑲ 感染症の治療 ≪医療区分2≫ 　㉜ 中心静脈栄養（対象疾患以外、30日を超える） 　㉝ 人工腎臓等 　㉞ 肺炎 　㉟ 褥瘡 　㊱ 下肢末端の開放創 　㊲ うつ症状 　㊳ 喀痰吸引 　㊴ 気管切開・気管内挿管+発熱なし 　㊵ 創傷、皮膚潰瘍等 　㊶ 酸素療法（高密度除く）	【算定期間に限りのない医療区分】 ≪医療区分3≫ 　⑪ スモン 　⑫ 欠番 　⑬ 常時、監視・管理 ≪医療区分2≫ 　⑳ 筋ジストロフィー 　㉑ 多発性硬化症 　㉒ 筋委縮性側索硬化症 　㉓ パーキンソン病関連疾患 　㉔ その他の指定難病等 　㉕ 脊髄損傷 　㉖ 慢性閉塞性肺疾患 　㉗ 欠番 　㉘ 省略 　㉙ 悪性腫瘍（疼痛コントロールが必要な場合に限る） 　㉚ 他者に対する暴行 　㉛ 欠番

医療区分の評価項目の定義

医療区分は、各評価項目ごとに「評価の単位」と「留意点」が定められていて、その内容に当てはまる場合に記入を行うようになっています。

例として、処置等に係る医療区分3に該当する「24持続しての点滴」を挙げます。

項目の定義

24時間持続しての点滴

評価の単位

1日毎

留意点

本項目でいう24時間持続しての点滴とは、経口摂取が困難な場合、循環動態が不安定な場合又は電解質異常が認められるなど体液の不均衡が認められる場合に限るものとする。（初日を含む。） また、連続した7日間を超えて24時間持続して点滴を行った場合は、8日目以降は該当しないものとする。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

入院患者の状態が「留意点」に当てはまるかを「評価の単位」ごとに確認し、当てはまる場合には評価票に記入をします。

ADL区分の評価は誰がする？

ADL区分は入院患者の介護必要度を評価します。

そのため、「医療区分・ADL区分等に係る評価票」のADL区分の評価項目をしっかり理解している看護師と看護補助者が協力して評価にあたることが大切です。

ADL区分の評価項目

ADL区分の評価項目は、「ベッド上の可動性・移乗・食事・トイレの使用」の介護必要度を確認するものです。

項目	評価の内容
ベッド上の可動性	横になった状態からの動き ・寝返り ・起き上がり ・身体の位置の調整など
移乗	ベッドからイスや車イスへの移乗 ・座る ・立ち上がる ※浴槽や便座への移乗は除く
食事	食べたり、飲んだりの状態 ※上手、下手に関係なく ※経管や経静脈栄養も含む
トイレの使用	トイレの使用の状態 ・排泄後の始末 ・おむつの替え ・人工肛門またはカテーテルの管理 ・衣服を整える ※ポータブルトイレ、便器、尿器を含む ※移乗は除く

ADL区分の評価では、4つの項目「ベッド上の可動性・移乗・食事・トイレの使用」について、支援のレベルを確認し、0～6点の点数をつけます。

そして、4つの項目の合計点で評価を行います。

点数	状態	支援のレベル
０	自立	・手助け、準備、観察は不要 ・手助け、準備、観察が１～２回のみ
１	準備のみ	・物や用具を患者の手の届く範囲に置くことが３回以上
２	観察	・見守り、励まし、誘導が３回以上
３	部分的な援助	・動作の大部分（50％以上）は自分でできる ・四肢の動きを助けるなどの体重（身体）を支えない援助を３回以上
４	広範な援助	・動作の大部分（50％以上）は自分でできる ・四肢の動きを助けるなどの体重（身体）を支える援助を３回以上
５	最大の援助	・動作の一部（50％未満）しか自分でできない ・四肢の動きを助けるなどの体重（身体）を支える援助を３回以上
６	全面依存	・まる３日間、すべての面で他者が全面援助した ・及び、本動作は一度もなかった場合

ADL区分の評価では、4つの項目がそれぞれ 0～6点で評価され、その合計点 0～24点を計算するようになっています。

評価に携わるスタッフは「評価の手引き」をしっかり理解する

医療区分・ADL区分の評価に携わるスタッフは、「医療区分・ADL区分等に係る評価票　評価の手引き」をしっかり理解して、評価を行うことが必要です。

また、理解していたとしても、定期的に「評価の手引き」を見直して、該当の有無について勘違いがないようにすることが大切です。

別紙8

医療区分・ADL区分等に係る評価票　評価の手引き

　「医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票」の記入に当たっては、各項目の「項目の定義」に該当するか否かを判定すること。また、各項目の評価の単位については、「評価の単位」及び「留意点」に従うこと。

　なお、「該当する」と判定した場合には、診療録にその根拠を記載すること。ただし、判定以降に患者の状態等の変化がない場合には、診療録に記載しなくても良いが、状態等の変化が見られた場合には診療録に記載すること。

Ⅰ.　算定期間に限りがある区分

　（1）【処置等に係る医療区分3（別表第五のニ）】

　　　　…略…

　（2）【疾患・状態に係る医療区分2（別表第五の三）】

　　　　…略…

　（3）【処置等に係る医療区分2（別表第五の三）】

　　　　…略…

Ⅱ.　算定期間に限りがない区分

　（1）【疾患・状態に係る医療区分3（別表第五のニ）】

　　　　…略…

　（2）【処置等に係る医療区分3（別表第五のニ）】

　　　　…略…

　（3）【疾患・状態に係る医療区分2（別表第五の三）】

　　　　…略…

　（4）【処置等に係る医療区分2（別表第五の三）】

　　　　…略…

Ⅲ.　ADL区分

　当日を含む過去3日間の全勤務帯における患者に対する支援のレベルについて、4項目（a.ベッド上の可動性、b.移乗、c.食事、d.トイレの使用）に0～6の範囲で最も近いものを記入し合計する。

　新入院（転棟）の場合は、入院（転棟）後の状態について評価する。

　　　…略…

Ⅳ.　その他

91.　身体的拘束を実施している

　　　…略…

医科点数表の解釈（令和6年6月版）ｐ1430

「医療区分・ADL区分等に係る評価票　評価の手引き」には、医療区分とADL区分の評価する内容が記載されています。

評価票の作成は病棟師長がすることが望ましい

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」は患者の入院料や療養病棟入院基本料の施設基準にも関わる重要なものですが、そのことは、病院の事務長だけではなく病棟師長も知っておくべきことです。

そして、評価票の重要性を考えると、記入漏れや記入ミスがないように病棟師長が評価票の作成をすることが望ましいことが分かります。

複数のスタッフで評価票の作成を行う場合の体制づくり

病棟師長が評価票の作成を担うことが望ましいです。

ただ、人員不足によって病棟師長のみで評価票を作成する余裕がない、夜勤があるので毎日の評価票の作成が困難、といった理由で、評価票の作成を複数のスタッフで行っている療養病棟もあるかもしれません。

そのような場合であっても、「病棟師長が評価票の記入漏れや記入ミスを確認する体制」は整えましょう。

医療区分・ADL区分の評価に携わるスタッフが増えるほど、記入漏れや記入ミスは起きやすくなります。

複数のスタッフで評価票の作成を行う場合の問題点

医療区分・ADL区分の評価に携わるスタッフが増えるほど、記入漏れや記入ミスだけではなく、その他の問題も起きやすくなります。

問題点 ①：「評価の手引き」の理解不足による誤った評価や記入ミスが発生する

医療区分・ADL区分の評価は、「評価の手引き」に沿って行う必要があるため、評価に携わるスタッフは「評価の手引き」をしっかり理解しておく必要があります。

ただ、「評価の手引き」をしっかり理解するまでには時間がかかり、評価票への記入を複数のスタッフで行う場合には、どうしても理解不足による評価漏れや記入ミスが起きてしまいます。

複数のスタッフで評価票の記入をしていると、ひとつの記入ミスが発生すると、その項目の記入ミスが連続することも多く、ミスに気づきにくくなることもあります。

どれだけ「評価の手引き」を理解しているスタッフでも、多忙な業務の中では記入漏れや記入ミスを起こしてしまうことはあります。

その上、記入漏れや記入ミスを起こしたスタッフが次の日に休みだったりすると、ミスは気づかれずにそのままになってしまう可能性が高いです。

病棟師長が評価票の最終確認をする体制だと、記入漏れや記入ミスがあっても修正することができます。

問題点 ②：スタッフの価値観の違いにより「評価の結果にズレ」が生じる

医療区分・ADL区分の評価は「評価の手引き」に従って行いますが、複数のスタッフで評価を行う場合には、価値観の違いによって評価の結果にズレが生じてしまうことがあります。

仮に、看護師Ａと看護師Ｂの評価が異なり、その理由が価値観の違いによるものであれば、どちらも間違いとは言えません。

人の価値観は生まれ育った環境や人生経験によって作られるため、病棟スタッフ全員の価値観を完全に一致させることは非常に困難です。

医療区分・ADL区分の評価について定期的に話し合いや勉強会を行ったとしても、価値観の違いは調整できないことが多いです。

病棟師長が評価の結果を取りまとめ、その結果を記入することで結果のズレを調整することができます。

問題点 ③：リンゲルマン効果によって「杜撰な評価」になってしまう

リンゲルマン効果とは「集団での作業では、責任が分散して個人の当事者意識が薄れ、無意識に手を抜いてしまう」ことです。

評価票の記入を複数のスタッフで行うと「正確な評価をする」ことへの責任が曖昧になります。

そして、このことが「杜撰な評価」や「適当な評価票への記入」に繋がってしまいます。

評価に携わる看護師が増えるほどリンゲルマン効果が起きやすくなります。

病棟師長が最終確認をすることでリンゲルマン効果を抑えることができ、記入漏れや記入ミスにも気づくことができます。

問題点 ④：医事課との連携が取りづらく「レセプト作成に影響」が出る

評価票の結果は、医事課でレセコンに入力され、入院患者のその月の入院料が決定します。

そのため、評価票に記入漏れや記入ミスがあると、誤った入院料になってしまう可能性があります。

そうならないように、医事課は記入漏れや記入ミスを見つけた場合には、病棟へ問い合わせて確認をします。

ただ、複数のスタッフで評価票の記入をしている場合には、記入をした看護師が不在であったり、そもそも誰が記入したのかさえ不明だったりするため、確認作業が困難になることがあります。

病棟師長が最終確認をしているのであれば記入漏れや記入ミスを防ぐことができます。また、記入漏れや記入ミスが見つかった際も、医事課は病棟師長に問い合わせるだけで確認できるため、スムーズにレセプト作成をすることが可能になります。

まとめ

療養病棟入院基本料を算定する療養病棟では、入院患者の医療区分・ADL区分の評価を毎日行い、その結果を「医療区分・ADL区分等に係る評価票」に記入するようになっています。

この評価の結果は、「患者の入院料」「療養病棟入院基本料の施設基準の要件」に関わるため、正確に評価を行った上で、評価票の記入をすることが大切です。

そのためには、評価をするスタッフが「医療区分・ADL区分等に係る評価票　評価の手引き」をしっかり理解することが重要です。

複数のスタッフが共同して評価票を作成する場合には、記入漏れや記入ミスが発生するリスクもあるため、病棟師長が評価票を作成することが望ましく、医事課のレセプト作成時にスムーズに連携が取れる体制づくりをしておくことが必要です。